7/17 子ども参加者大募集！ @JCDL設立記念イベントin 仙台市

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フリガナ*

生年月日 (西暦)*
—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

学年*

保護者氏名*
　　　

住所*

電話番号*

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好きなこと・自己PR

写真を添付してください。 （過去3ヶ月以内のも。ファイル形式：png, jpg, jpeg, pdf。6MBまで。）

　＜肖像権使用に係る同意について＞

　一般社団法人 日本文化デジタル図書館（JCDL）は、宮城県丸森町に建設予定の施設、及びインターネット上に構築する環境を通じ、豊かな文化・芸術を世界中に届ける『デジタル図書館』を創設いたします。

その発信の一貫として、子ども向けの活動に注力し、JCDL内の音楽、絵画、ダンス、絵本、本などの文化・芸術を用いた、楽しい遊びの時間、教室やレッスン、プログラム、イベントなどを実施していきます。

当活動の紹介や、子ども向けコンテンツの配信などの際に、当活動で録音・撮影いたしました園児・児童の肖像（活動の写真や映像など）を使用させていただきたく、保護者様のご同意をお願い申し上げます。

下記内容にご同意いただける場合は、お手数ですが、「はい、上記内容に同意します。」の上部の□にチェック✔を入れて、申込みフォームの送信をお願いいたします。

同意書の書面につきましては、お控え用として申し込み受付後に郵送いたします。

＜肖像権使用同意について＞
・私の肖像などを撮影した写真・映像を使用することについて同意します。
・使用した広告・映像・印刷物・商品などについて、使用されたことによる金銭的対価を求めないことに
同意します。
※子ども向けプログラム、及び JCDLの運営、活動として、ホームページ・パンフレット・ＳＮＳ（Youtube/facebook/instagram/twitter 等）に掲載致します。
上記以外の目的には使用致しません。

　*はい、上記内容に同意します。

　*は必須項目です